毛某,女,40岁
就诊时间:2013年12月24日
主诉:腹胀,失眠多梦,嗳气半年,加重一月,伴月经量少,有盆腔积液。
现病史:脾胃胀满,纳可,嗳气,眠差多梦,眼干眼色,无口干口苦,月经量少,有血块,白带正常,有盆腔积液。。
既往史:患者平素脾胃功能弱,纳可,但多吃即胃脘不适,易疲劳,脑鸣20余年,曾找中医治疗,但效果不佳。
舌苔脉象:舌质暗,舌体胖大,苔薄白,舌尖红,脉弦细。
中医诊断:肝胃不和
治法:疏肝和胃
处方:
白术10g,茯苓15g,陈皮 10g,半夏10g,香附10g,砂仁10g,川朴10g,枳壳10g,郁金10g,乌药10g,桂枝6g,白芍12g,泽泻15g,生苡仁30g,青皮10g,木香6g,菊花12g,萝卜种15g,柿蒂15g,吴芋子4g,甘草3g
14付水煎服日一剂分两次服
11月17日二诊:患者服药后腹胀,嗳气等症状减轻,睡眠质量改善,眼干眼涩好转,无乏力疲劳感。B超示盆腔积液完全消失。
拟:疏肝和胃,理气
太子参12g,白术10g,云苓15g,陈皮10g,半夏10g,香附10g,砂仁10g,川朴10g,枳壳10g,郁金10g,乌药10g,桂枝6g,白芍12g,木香6g,菊花12g,萝卜种12g,柿蒂12g,吴茱萸4g,甘草3g,蝉蜕10g
14付水煎服日一剂分两次服
电话追访,上述症状均已消失,患者反映较好,已痊愈。